Permohonan Surat Libur (model 2)

Nama Lengkap : …………………………………………………………
Jenis/Nomor Paspor : Biasa/Dinas/Diplomatik; No : ………………………
Maksud kunjungan : Penelitian/Menjenguk Keluarga/…………………..
Kunjungan : Pertama/Kedua/Ketiga/Keempat
Jangka Waktu : …………………………..hari/minggu/bulan
Disertai oleh : ………………………………………………………….
..………………………………………………………..
..………………………………………………………..

Alamat di Indonesia : ………………………………………………………….
..………………………………………………………..
Telepon No …………………………………………….

(Tempat), (tanggal), (Bulan), (tahun)

(…………………………………….)