Surat Pernyataan Izin Mendirikan Kantor Dinas

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;
2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan.

(tempat) (tanggal, bulan, tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)