Surat Pernyataan Izin Mendirikan Pondok Pesantren

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Dengan ini, saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa :
1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan pondok pesantren yang ada dilokasi persil tersebut yang mungkin menyangkut kekuatan konstruksi dan keselamatan umum yang ada pada lingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;
2. Jika terdapat segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan pondok pesantren.

(Tempat) (tanggal, bulan, tahun]

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)