Surat Pernyataan Saksi Penculikan Tidak Mengenal Pelaku

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian penculikan yang terjadi:
Lokasi :
Waktu :

Dan tidak mengetahui serta mengenal pelaku yang memiliki ciri-ciri :
Jenis kelamin :
Pakaian :
Rambut :
Tinggi badan :
Alas kaki :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kasus penculikan tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)